Til minningar um*
Viðtakandi*
Heimilisfang*
Póstnúmer*
Staður*
Sendandi (Með innilegri hluttekningu)*
Viltu kross eða friðardúfu á kortið? KrossFriðardúfa
Fullt nafn*
Kennitala*
Sími*
Netfang*
Vinsamlega veldu greiðslumáta.
Greiðslutegund* ---Reikning í heimabankaMillifærsla
Ef valið er að millifæra: Kennitala 531180-0469 Bankaupplýsingar 0516-26-2648
Upphæð*